La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave que tradicionalmente se asocia con niveles muy altos de glucosa en sangre. Sin embargo, en pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la empagliflozina (Jardiance), la dapagliflozina (Farxiga) o la canagliflozina (Invokana), puede desarrollarse una forma peligrosa de cetoacidosis con glucosa normal o solo ligeramente elevada. Este fenómeno, conocido como cetoacidosis euglucémica, puede pasar desapercibido si los médicos se basan únicamente en la glucosa como señal de alerta. Reconocer este patrón, especialmente durante enfermedades, ayunos o cirugías, puede prevenir retrasos que pongan en riesgo la vida.
¿Por qué los iSGLT2 pueden enmascarar la señal habitual de la CAD?
Los iSGLT2 han transformado el tratamiento de la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Estos medicamentos promueven la eliminación de glucosa a través de la orina, lo que ofrece beneficios cardiovasculares y renales importantes. Sin embargo, este mismo mecanismo puede hacer que la cetoacidosis sea más difícil de reconocer.
Normalmente, la hiperglucemia marcada actúa como una alarma clínica para la CAD. Con un iSGLT2 en el organismo, la glucosa puede seguir eliminándose por la orina, por lo que un paciente puede desarrollar cetonemia y acidosis metabólica significativas sin la elevación de glucosa que los médicos esperan tradicionalmente.
Los Estándares de Atención de la ADA 2026 señalan que hasta un tercio de las personas que toman iSGLT2 y desarrollan CAD pueden presentar glucosa por debajo de 200 mg/dL. Aunque la CAD sigue siendo poco común en personas con diabetes tipo 2 que usan estos fármacos, su presentación inusual hace que la conciencia sea esencial.
Varios factores pueden aumentar el riesgo, como ayuno prolongado, deshidratación, enfermedad aguda, cirugía, dietas muy bajas en carbohidratos, consumo excesivo de alcohol y deficiencia relativa de insulina. Por lo tanto, un valor de glucosa tranquilizador nunca debe superar un cuadro clínico preocupante.
Cómo reconocer y tratar la cetoacidosis euglucémica
La regla clínica clave es simple: la glucosa normal no descarta la CAD. Los pacientes con cetoacidosis euglucémica pueden presentar náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, falta de apetito, sed excesiva o dificultad para respirar. En casos más avanzados, pueden desarrollar taquipnea, deshidratación, alteración del estado mental o respiración de Kussmaul. Debido a que estos síntomas se superponen con infecciones, enfermedades gastrointestinales y complicaciones postoperatorias, el historial de medicamentos es fundamental.
Por lo tanto, los médicos deben preguntar específicamente si el paciente toma un iSGLT2. Una lista de medicamentos que incluya Jardiance, Farxiga, Invokana u otro agente de la clase debe reducir el umbral para evaluar cetonas y el estado ácido-base.
El informe de consenso internacional sobre crisis hiperglucémicas de 2024 define la CAD utilizando diabetes o hiperglucemia, cetonas elevadas y acidosis metabólica. Es importante destacar que el antecedente de diabetes puede satisfacer el componente de glucosa incluso cuando la glucosa actual no está elevada. Se prefiere la medición de beta-hidroxibutirato en sangre para evaluar la cetonemia.
Si se sospecha cetoacidosis euglucémica asociada a iSGLT2, los médicos deben evaluar al paciente de urgencia en lugar de esperar a que la glucosa aumente. La evaluación generalmente incluye electrolitos, bicarbonato, gasometría venosa o pH, beta-hidroxibutirato, función renal y cálculo del anión gap.
Una vez identificada la CAD, se debe suspender el iSGLT2 e iniciar el manejo estándar de la CAD. El tratamiento generalmente requiere líquidos, insulina, monitoreo de electrolitos y, a menudo, dextrosa temprana porque la glucosa puede estar cerca del rango normal. Además, los médicos deben identificar y tratar la enfermedad o el factor estresante desencadenante.
iSGLT2 antes de cirugías y procedimientos
El período perioperatorio merece especial atención porque el ayuno, el estrés quirúrgico, la reducción de la exposición a la insulina y la deshidratación pueden converger rápidamente.
Según los estándares de atención hospitalaria de la ADA 2026, los iSGLT2 deben suspenderse de tres a cuatro días antes de una cirugía electiva. Específicamente, la mayoría de los agentes deben suspenderse tres días antes de un procedimiento programado, mientras que la ertugliflozina debe suspenderse cuatro días antes.
Esta recomendación es importante incluso cuando la glucosa preoperatoria se ve excelente. De hecho, la glucosa por sí sola no puede confirmar que los efectos metabólicos asociados con la inhibición de SGLT2 hayan desaparecido.
Para cirugías urgentes o no electivas, los médicos pueden no tener el lujo de una suspensión de varios días. Por lo tanto, los equipos postoperatorios deben mantener un alto índice de sospecha de cetoacidosis euglucémica, especialmente si se desarrollan náuseas inexplicables, taquipnea, acidosis o deterioro clínico.
Reiniciar la terapia también requiere criterio. Generalmente, los factores de riesgo desencadenantes deben haberse resuelto y el paciente debe estar clínicamente estable con ingesta nutricional adecuada. Completar el procedimiento no significa automáticamente que se deba reiniciar el medicamento.
La comunicación clara entre atención primaria, endocrinología, cirugía, anestesia y equipos de hospitalización puede prevenir vacíos. Además, los pacientes necesitan instrucciones por escrito porque los nombres de los medicamentos y los intervalos de suspensión pueden confundirse fácilmente.
Reglas para días de enfermedad que todo paciente en riesgo debe conocer
Prevenir la cetoacidosis euglucémica asociada a iSGLT2 comienza mucho antes de una visita al servicio de urgencias. Cada paciente al que se le receta un iSGLT2 debe entender qué hacer durante una enfermedad aguda.
Los pacientes deben saber que vómitos, diarrea, fiebre, deshidratación o incapacidad para comer y beber normalmente pueden cambiar la seguridad de su plan de medicamentos. Durante una enfermedad aguda significativa o ayuno prolongado, los iSGLT2 generalmente deben suspenderse temporalmente de acuerdo con el plan de días de enfermedad indicado por su médico.
Sin embargo, los pacientes que también usan insulina no deben suspender la insulina por su cuenta solo porque están comiendo menos. La deficiencia de insulina es un factor importante en la producción de cetonas, por lo que omitir la insulina inapropiadamente puede aumentar sustancialmente el riesgo de CAD.
Los médicos también deben explicar que controlar solo la glucosa no es suficiente. Cuando los síntomas sugieren cetoacidosis, puede ser necesario medir cetonas incluso si el monitor continuo de glucosa o la lectura de glucosa capilar parecen tranquilizadores.
Los pacientes necesitan instrucciones claras sobre cuándo buscar atención médica urgente. Vómitos persistentes, dolor abdominal, dificultad para respirar, debilidad marcada, confusión, deshidratación o cetonas elevadas deben provocar una evaluación inmediata. Si los síntomas son preocupantes, los pacientes no deben retrasar la atención porque su glucosa es “normal”.
Finalmente, la educación debe repetirse en lugar de tratarse como un consejo único. Una breve discusión cuando se prescribe el medicamento, reforzada antes de los procedimientos y durante las visitas de seguimiento, puede convertir un evento adverso poco común en un riesgo reconocible y accionable.
Conclusión
Los iSGLT2 brindan beneficios sustanciales para muchos pacientes, pero su capacidad para reducir la glucosa a través de la excreción urinaria cambia la presentación tradicional de la CAD. En consecuencia, la cetoacidosis euglucémica asociada al uso de iSGLT2 debe permanecer en el diagnóstico diferencial siempre que un paciente desarrolle náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea, cetonemia o acidosis metabólica inexplicables.
El mensaje práctico es sencillo: no use un nivel de glucosa normal para descartar CAD. Suspenda los iSGLT2 adecuadamente antes de una cirugía electiva, reconozca los períodos de alto riesgo como enfermedad y ayuno, y brinde a cada paciente instrucciones claras para días de enfermedad. Sobre todo, verifique cetonas y estado ácido-base cuando el cuadro clínico sugiera CAD, independientemente de la lectura de glucosa.
Preguntas frecuentes
¿Puede un paciente tener CAD con glucosa normal?
Sí. La cetoacidosis euglucémica ocurre cuando la cetoacidosis se desarrolla a pesar de una glucosa normal o solo ligeramente elevada. Los iSGLT2 son un factor de riesgo importante relacionado con medicamentos.
¿Cuánto tiempo deben suspenderse los iSGLT2 antes de una cirugía?
La guía actual de la ADA recomienda suspender la mayoría de los iSGLT2 tres días antes de una cirugía electiva. La ertugliflozina generalmente debe suspenderse cuatro días antes.
¿Qué deben verificar los médicos cuando se sospecha cetoacidosis euglucémica?
La evaluación debe incluir cetonas en sangre, preferiblemente beta-hidroxibutirato, electrolitos, bicarbonato, estado ácido-base, función renal y anión gap. Los síntomas clínicos y el historial de medicamentos también son esenciales.
¿Deben los pacientes suspender la insulina cuando están enfermos y no comen?
Los pacientes no deben suspender la insulina por su cuenta. La deficiencia de insulina puede acelerar la producción de cetonas y precipitar la CAD. En su lugar, deben seguir un plan de insulina para días de enfermedad individualizado y contactar a su equipo de atención de diabetes cuando sea necesario.
¿Cuándo se debe reiniciar un iSGLT2 después de una enfermedad o cirugía?
El reinicio generalmente debe esperar hasta que el riesgo agudo se haya resuelto y el paciente esté clínicamente estable y comiendo y bebiendo adecuadamente. La decisión debe tener en cuenta la razón por la cual se suspendió el medicamento y la condición general del paciente.
Este contenido no es consejo médico. Para cualquier problema de salud, siempre consulte a un profesional de la salud. En caso de emergencia, llame al 911 o a los servicios de emergencia locales.