Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han publicado una guía que permite a los estados utilizar un “sistema de niveles” para determinar qué beneficiarios de Medicaid están demasiado enfermos para trabajar o ser voluntarios al menos 20 horas por semana. Esta decisión, discutida internamente con líderes estatales de Medicaid en días recientes, se hizo pública mediante un documento esta semana.
La medida representa un pequeño alivio para grupos de defensa de pacientes y algunas asociaciones médicas que habían criticado las exenciones por “fragilidad médica” por ser confusas y potencialmente onerosas para pacientes y proveedores médicos.
¿Qué implica el nuevo sistema de niveles?
La nueva guía es “algo más alentadora”, según Benjamin Sommers, proveedor de atención primaria y profesor de medicina en la Universidad de Harvard, porque permite a los estados utilizar datos existentes para exentar automáticamente a las personas. “Al mismo tiempo, sigue siendo un enfoque bastante complicado, y simplemente no hay mucho tiempo para que los estados lo hagan bien”, dijo. Sommers sigue preocupado de que personas muy enfermas queden atrapadas en trámites burocráticos y pierdan su seguro de salud.
Estimaciones preliminares de la Oficina de Presupuesto del Congreso sugieren que más de 7 millones de personas perderán la cobertura de Medicaid en los próximos años. Según la ley H.R. 1, aprobada por el Congreso el año pasado, los estados que expandieron su programa de Medicaid deben asegurar que todos los beneficiarios en edad laboral cumplan con el requisito de 20 horas semanales, a menos que estén discapacitados, cuidando a niños pequeños o tengan una condición de salud grave.
Sin embargo, las personas con enfermedades crónicas y sus defensores han expresado una profunda preocupación sobre cómo se supone que deben probar que están demasiado enfermos para trabajar.
Niveles de fragilidad médica
La guía de esta semana significa que, además de compilar listas de códigos de diagnóstico que podrían indicar “fragilidad médica”, los estados pueden clasificar los diagnósticos según la probabilidad de que afecten la capacidad de alguien para trabajar. Las personas con afecciones como enfermedad renal terminal, esclerosis lateral amiotrófica (ALS) o cáncer terminal, por ejemplo, estarían en el nivel más alto. Esta designación significa que su diagnóstico es tan grave que automáticamente les impide trabajar o realizar actividades diarias, y no se necesita documentación adicional.
Las condiciones del nivel 2 pueden indicar fragilidad médica pero requieren datos adicionales, como facturación por atención aguda reciente o códigos de farmacia para diversos medicamentos. “Este nivel podría incluir a personas con múltiples condiciones crónicas graves junto con un alto uso de servicios o admisiones hospitalarias repetidas por afecciones graves o complejas”, dice el documento.
Las enfermedades del nivel 3 se someterían a revisión caso por caso. Muchos diagnósticos podrían caer en diferentes niveles según los detalles de la enfermedad del paciente, según CMS. Por ejemplo, alguien con pérdida de visión debido a diabetes tipo 2 sería clasificado como nivel 1. Otro paciente con diabetes tipo 2, que toma varios medicamentos y tiene posible neuropatía periférica pero sin admisiones hospitalarias recientes, sería nivel 3.
Impacto en pacientes con diabetes
Para las personas que viven con diabetes tipo 1 o tipo 2, este sistema de niveles podría significar una diferencia significativa en la facilidad para mantener su cobertura de Medicaid. La diabetes es una enfermedad crónica que requiere manejo constante y puede llevar a complicaciones graves si no se controla adecuadamente. La clasificación en un nivel u otro dependerá de la gravedad de la condición y de la documentación médica disponible.
Es crucial que los pacientes con diabetes comprendan que deben mantener un historial médico actualizado que refleje la realidad de su condición. Esto incluye registros de medicamentos como metformina, insulina, o tratamientos más recientes como Ozempic o Januvia, así como cualquier hospitalización o complicación relacionada.
¿Cómo pueden prepararse los pacientes?
- Mantener un expediente médico completo y actualizado con todos los diagnósticos y tratamientos.
- Solicitar a su médico que documente detalladamente cualquier complicación, como neuropatía, retinopatía o enfermedad renal.
- Conservar registros de todas las recetas y facturas de medicamentos.
- Informarse sobre los requisitos específicos de su estado y los plazos de implementación.
- Buscar asesoría de trabajadores sociales o defensores de pacientes para navegar el sistema.
Los estados no están obligados a utilizar la estructura de niveles, pero dada la presión para establecer un sistema de verificación de elegibilidad antes del 1 de enero, más flexibilidad podría ser útil. “Este enfoque basado en datos podría reducir la necesidad de que los beneficiarios y médicos presenten documentación adicional”, dijo la Asociación Médica Estadounidense en una actualización de defensa nacional. El grupo ha estado pidiendo a CMS que aclare si los códigos de diagnóstico por sí solos podrían mostrar fragilidad médica para pacientes gravemente enfermos.
Ahora, los grupos de enfermedades están cabildeando para obtener una mejor ubicación en la estructura de niveles. Subir un escalón podría significar menos papeleo para los pacientes y un menor riesgo de perder la cobertura.
Desafíos para condiciones poco comprendidas
#MEAction, un grupo que representa a personas con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), junto con condiciones coexistentes como Covid largo y síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), está entre aquellos que trabajan para subir de nivel. El grupo se ha comunicado con docenas de directores estatales de Medicaid y se ha reunido con varios para explicar los desafíos únicos de su comunidad.
Las personas con condiciones poco comprendidas, como EM o Covid largo, a menudo luchan durante años para obtener un diagnóstico a pesar de experimentar claras y significativas disminuciones en su salud. Eso podría estar bien para el primer año de los requisitos laborales, durante el cual las personas pueden auto certificar su condición, pero a partir de 2028, necesitarán documentación para mantener la exención por fragilidad.
“Estamos viendo dos acantilados”, dijo Ben HusuBorger, director de campañas de #MEAction, a STAT.
Nebraska, Montana y Arkansas han comenzado a implementar los requisitos laborales de manera anticipada, aunque no han publicado datos sobre cuántas personas han perdido la cobertura hasta ahora. Iowa dijo que comenzaría la implementación el 1 de diciembre. Todos los demás estados que expandieron Medicaid están programados para comenzar el 1 de enero.
CMS aún enfrenta un desafío legal de dos docenas de estados que alegan que los requisitos laborales y la carga de probar la “fragilidad médica” son ilegales.
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