Un nuevo estudio basado en evidencia del mundo real ha comparado dos estrategias farmacológicas para reducir el colesterol LDL en pacientes que no alcanzan los objetivos con estatinas. El ensayo, que enfrentó al inhibidor de PCSK9 evolocumab (comercializado por Amgen como Repatha) con el inhibidor de la absorción de colesterol ezetimibe (ahora genérico, antes comercializado por Merck como Zetia), encontró que Repatha redujo el riesgo de infarto de miocardio en un 20% adicional en comparación con ezetimibe. Este hallazgo es especialmente relevante para las personas con diabetes, quienes tienen un riesgo cardiovascular elevado y a menudo requieren terapias más allá de las estatinas.
El problema del colesterol LDL persistente
A pesar del uso generalizado de estatinas, muchos pacientes no logran reducir sus niveles de colesterol LDL lo suficiente para prevenir eventos cardiovasculares. En pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de enfermedad cardiovascular es de dos a cuatro veces mayor que en la población general, por lo que el control lipídico es una prioridad. Las guías de práctica clínica recomiendan reducir el LDL por debajo de 70 mg/dL en pacientes de alto riesgo, e incluso por debajo de 55 mg/dL en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida.
Cuando las estatinas no son suficientes, los médicos recurren a otros fármacos. Dos de las opciones más comunes son los inhibidores de PCSK9, que se administran por vía inyectable, y la ezetimibe, que se toma por vía oral. Hasta ahora, la elección entre ambos se basaba en factores como la preferencia del paciente, el costo y la accesibilidad, pero faltaban comparaciones directas en el mundo real.
Resultados del estudio: Repatha reduce más el riesgo
El estudio, que utilizó datos de práctica clínica habitual, incluyó a pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con alto riesgo que estaban recibiendo estatinas y necesitaban terapia adicional para reducir el LDL. Los resultados mostraron que aquellos tratados con evolocumab tuvieron una reducción significativamente mayor en el riesgo de infarto de miocardio en comparación con los tratados con ezetimibe. La diferencia absoluta en el riesgo fue del 20% a favor de evolocumab.
Este beneficio se suma a la evidencia previa de ensayos clínicos aleatorizados que ya habían demostrado la superioridad de los inhibidores de PCSK9 en la reducción del LDL. Sin embargo, este nuevo análisis aporta datos del mundo real que confirman la efectividad de evolocumab en la práctica clínica diaria.
¿Qué significa esto para los pacientes con diabetes?
La diabetes y las enfermedades cardiovasculares están estrechamente vinculadas. La hiperglucemia crónica daña los vasos sanguíneos y acelera la aterosclerosis, lo que aumenta el riesgo de infarto, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Por ello, el manejo integral de la diabetes incluye no solo el control glucémico, sino también el control de los lípidos y la presión arterial.
Para los pacientes con diabetes que no alcanzan los objetivos de LDL con estatinas, la elección entre evolocumab y ezetimibe puede tener implicaciones importantes. Si bien ambos fármacos son eficaces, evolocumab ha demostrado una reducción adicional del riesgo de infarto. No obstante, su uso puede verse limitado por el costo y la necesidad de inyecciones, mientras que ezetimibe es más accesible y fácil de administrar.
Opciones de tratamiento en México
En México, ambos medicamentos están disponibles. Repatha (evolocumab) se comercializa en presentación inyectable y requiere receta médica. Ezetimibe se encuentra en el mercado como genérico y también bajo la marca Zetia. Es importante que los pacientes con diabetes y alto riesgo cardiovascular consulten a su médico para evaluar la mejor estrategia para alcanzar sus metas de colesterol.
Además de los medicamentos, el manejo de los lípidos incluye cambios en el estilo de vida: dieta saludable, ejercicio regular, control del peso y abandono del tabaquismo. La combinación de fármacos y hábitos saludables es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular.
Conclusión
El estudio refuerza la idea de que, en pacientes de alto riesgo que no alcanzan sus objetivos de LDL con estatinas, los inhibidores de PCSK9 como evolocumab ofrecen una protección adicional contra el infarto. Para las personas con diabetes, este hallazgo subraya la importancia de un manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular. La decisión entre evolocumab y ezetimibe debe individualizarse, considerando la eficacia, el costo y las preferencias del paciente.
Los especialistas recomiendan que los pacientes con diabetes se realicen análisis de lípidos periódicamente y sigan las indicaciones de su equipo de salud para optimizar su tratamiento. La prevención de eventos cardiovasculares es una parte esencial del cuidado de la diabetes.