Cada vez más personas con diabetes exploran el ayuno por razones religiosas, culturales o de salud metabólica. Desde el Ramadán hasta el ayuno intermitente, muchos eligen abstenerse de alimentos y líquidos durante períodos prolongados a pesar de los riesgos potenciales. Para los profesionales de la salud, esto representa un desafío importante. Simplemente aconsejar a los pacientes que no ayunen a menudo falla, especialmente cuando el ayuno está ligado a creencias profundas u objetivos personales. En lugar de eso, los proveedores de atención médica deben centrarse en la evaluación de riesgos individualizada, el ajuste de medicamentos y la educación del paciente para reducir complicaciones.
¿Cómo afecta el ayuno a la diabetes?
El ayuno altera los patrones normales de regulación de la glucosa. Durante períodos prolongados sin ingesta de alimentos, los niveles de insulina disminuyen mientras aumentan las hormonas contrarreguladoras como el glucagón y el cortisol. En personas sin diabetes, estos cambios ayudan a mantener niveles estables de glucosa. Sin embargo, los pacientes que usan insulina o secretagogos de insulina pueden no responder adecuadamente, aumentando el riesgo de fluctuaciones glucémicas peligrosas.
Hipoglucemia
La hipoglucemia es una de las complicaciones más comunes asociadas con el ayuno en personas con diabetes. Las sulfonilureas y la insulina de acción rápida pueden seguir bajando la glucosa incluso cuando se detiene la ingesta calórica. Como resultado, los pacientes pueden presentar confusión, mareos, debilidad o síntomas neuroglucopénicos graves. Según la Federación Internacional de Diabetes y la Alianza Diabetes y Ramadán, el riesgo de hipoglucemia severa aumenta significativamente durante el ayuno de Ramadán en pacientes tratados con insulina.
Deshidratación
La deshidratación también es una preocupación importante, especialmente durante ayunos prolongados en climas cálidos. La reducción de la ingesta de líquidos combinada con la diuresis osmótica por hiperglucemia puede empeorar la depleción de volumen. En pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), el riesgo de deshidratación puede aumentar aún más debido a la mayor excreción urinaria de glucosa.
Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) es otra complicación grave que los médicos deben considerar. Los pacientes con diabetes tipo 1, deficiencia de insulina o ayuno prolongado pueden desarrollar cetosis rápidamente si las dosis de insulina se reducen excesivamente. También se ha reportado CAD euglucémica en personas que toman iSGLT2 durante períodos de ayuno. Los médicos deben reconocer que la CAD puede ocurrir incluso cuando los niveles de glucosa no están dramáticamente elevados.
Evaluación previa al ayuno
La planificación centrada en el paciente es mucho más efectiva que las restricciones generales. El objetivo no debe ser simplemente desalentar el ayuno, sino minimizar las complicaciones prevenibles mediante ajustes basados en evidencia y seguimiento cercano. La evaluación previa al ayuno juega un papel crítico en la reducción de resultados adversos. Los médicos deben evaluar el control glucémico, el uso de medicamentos, las comorbilidades y las experiencias previas de ayuno varias semanas antes de que comience el período de ayuno.
Los pacientes con diabetes mal controlada enfrentan el mayor riesgo durante el ayuno. Las personas con hipoglucemia recurrente, falta de conciencia de hipoglucemia, CAD reciente, enfermedad renal avanzada, embarazo o enfermedad cardiovascular grave pueden no ser candidatos adecuados para el ayuno prolongado. Asimismo, los adultos mayores con fragilidad o deterioro cognitivo requieren consideración especial porque la deshidratación y las caídas pueden ocurrir rápidamente.
Las herramientas de estratificación de riesgo desarrolladas para el manejo del Ramadán pueden ayudar a guiar las recomendaciones. La Asociación Americana de Diabetes y la Federación Internacional de Diabetes recomiendan categorizar a los pacientes en grupos de bajo, moderado o alto riesgo antes de que comience el ayuno.
Ajuste de medicamentos
La revisión de medicamentos es igualmente importante. Los regímenes de insulina basal-bolo, las sulfonilureas y las meglitinidas a menudo requieren modificación porque estas terapias aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por el contrario, medicamentos como metformina, inhibidores de DPP-4 y agonistas del receptor GLP-1 generalmente conllevan un menor riesgo de hipoglucemia durante el ayuno.
Insulina basal
La insulina basal a menudo requiere reducciones modestas de dosis para prevenir la hipoglucemia nocturna y diurna. Muchos expertos recomiendan reducir las dosis de insulina de acción prolongada en aproximadamente un 20% antes de comenzar un ayuno prolongado. Sin embargo, la reducción exacta debe basarse en los datos de monitoreo de glucosa y la tolerancia previa al ayuno.
Insulina de acción rápida
La insulina de acción rápida para las comidas requiere aún más atención. Los pacientes que saltan comidas generalmente deben omitir las dosis de insulina bolo correspondientes. Cuando las comidas ocurren antes del amanecer o después del atardecer, los médicos pueden necesitar ajustar las relaciones insulina-carbohidratos y las escalas de corrección para reducir las excursiones posprandiales sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas merecen especial precaución durante el ayuno. La gliburida conlleva un riesgo especialmente alto de hipoglucemia y puede necesitar ser suspendida durante ayunos prolongados. Agentes más nuevos como gliclazida o glimepirida pueden ser más seguros cuando se administran en el momento adecuado con las comidas, aunque los médicos aún deben monitorear de cerca.
Inhibidores SGLT2
Los iSGLT2 requieren consideración cuidadosa porque pueden contribuir a la deshidratación y CAD euglucémica durante el ayuno prolongado. Algunos médicos suspenden temporalmente estos medicamentos en pacientes de alto riesgo, particularmente durante ayunos extendidos o períodos de exposición al calor.
Monitoreo continuo de glucosa
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) puede mejorar dramáticamente la seguridad durante el ayuno. Los sistemas MCG permiten a los pacientes identificar niveles decrecientes de glucosa antes de que aparezcan los síntomas. También ayudan a los médicos a ajustar los regímenes de insulina durante los períodos de ayuno. Los pacientes deben entender que el monitoreo de glucosa no rompe un ayuno religioso según la mayoría de los eruditos islámicos.
Educación del paciente
La educación sigue siendo la base de las prácticas seguras de ayuno. Los pacientes deben entender exactamente cuándo el ayuno debe interrumpirse por razones de seguridad. Muchas complicaciones graves ocurren porque las personas continúan ayunando a pesar de los síntomas de advertencia. Los médicos deben instruir a los pacientes a romper el ayuno inmediatamente si la glucosa cae por debajo de 70 mg/dL o sube por encima de 300 mg/dL. Síntomas como confusión, dolor en el pecho, debilidad severa, vómitos o dificultad para respirar también requieren atención médica inmediata.
Planificación de hidratación y alimentación
La planificación de la hidratación es igualmente importante. Los pacientes deben consumir líquidos adecuados durante las horas sin ayuno, limitando el exceso de cafeína. Las comidas balanceadas que contienen fibra, proteína magra y grasas saludables pueden ayudar a estabilizar los niveles de glucosa durante los períodos de ayuno.
Monitoreo estructurado
Los horarios estructurados de monitoreo de glucosa mejoran significativamente la seguridad. Los pacientes que usan insulina generalmente deben verificar la glucosa varias veces al día, incluyendo antes de las comidas, a mitad del ayuno y siempre que ocurran síntomas. El monitoreo frecuente permite a los médicos identificar patrones y hacer ajustes rápidos de medicamentos.
Conclusión
A medida que el ayuno intermitente y las prácticas de ayuno religioso se vuelven más comunes entre las personas con diabetes, la orientación centrada en el paciente sigue siendo crítica para un manejo seguro de la diabetes. El ayuno presenta desafíos metabólicos significativos para los pacientes con diabetes, particularmente aquellos que usan insulina o secretagogos de insulina. Sin embargo, muchas personas elegirán ayunar independientemente del consejo médico. Los médicos pueden mejorar los resultados cambiando de un enfoque basado en la prohibición a estrategias colaborativas de reducción de riesgos. Los ajustes cuidadosos de medicamentos, los planes de monitoreo individualizados y la educación proactiva ayudan a reducir el riesgo de hipoglucemia, deshidratación y CAD.