La hipertensión arterial es conocida como el asesino silencioso. En personas con diabetes o que han sufrido un derrame cerebral, el riesgo de eventos cardiovasculares graves se multiplica. Tres estudios presentados el sábado en las sesiones científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) en Chicago analizaron los intentos recientes por reducir la presión arterial en pacientes con estos antecedentes médicos complejos, y cómo la atención médica debe involucrar a distintas especialidades para tratarlos.
Los hallazgos son relevantes para México y América Latina, donde la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares representan una carga importante para el sistema de salud. Comprender cómo manejar la presión arterial en estos grupos podría influir en las guías clínicas locales y en la práctica médica diaria.
Un diurético común después del derrame cerebral
Uno de los estudios, llamado REDUCE, probó el uso temprano de espironolactona, un diurético económico y ampliamente disponible, en pacientes que acababan de sufrir un derrame cerebral. Normalmente, este medicamento se receta como último recurso, después de que otros tres fármacos no han logrado controlar la presión. Sin embargo, al administrarlo poco después del evento, los participantes tuvieron más probabilidades de alcanzar una presión arterial menor a 130/80 mm Hg a los tres meses, en comparación con quienes recibieron la atención habitual.
La doctora Jordana Cohen, de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, señaló que “la presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante para un derrame cerebral recurrente” y que su control después de un evento es subóptimo. Aunque el estudio no midió desenlaces cardiovasculares, Cohen destacó que reducciones de tan solo 7 mm Hg se asocian con un 38% menos de riesgo de recurrencia.
El ensayo se presentó como resumen y aún no se ha publicado en una revista médica. El doctor Bruce Ovbiagele, de la Universidad de California en San Francisco, comentó que un tercio de los pacientes con derrame no cumplen las metas de presión arterial y que aproximadamente uno de cada cinco abandonan sus medicamentos antihipertensivos al año. “La idea de usar espironolactona es excelente porque es un fármaco barato, disponible y reconocido por muchos médicos”, afirmó.
¿Qué tan baja debe ser la presión después de un derrame?
Otro estudio, el OPTIMAL-STROKE, realizado en Brasil y publicado en el New England Journal of Medicine, comparó el objetivo de reducir la presión sistólica a 120 mm Hg o menos frente al estándar actual de 140 mm Hg. Los pacientes que lograron la meta más baja tuvieron significativamente menos probabilidades de morir o sufrir eventos cardiovasculares en un plazo de cuatro años. Los eventos no fatales incluyeron infartos, derrames y hospitalizaciones por dolor torácico o insuficiencia cardíaca.
Alcanzar estos niveles requiere supervisión médica, incluido el monitoreo de la función renal. Aunque no aumentó el riesgo de enfermedad renal terminal, diálisis o muerte, algunos marcadores renales se alteraron, según explicó el doctor Otavio Berwanger, del Imperial College de Londres. También se observaron cambios en los electrolitos compatibles con el uso de diuréticos o la ingesta de agua.
Diabetes tipo 2: metas más estrictas no siempre son mejores
El ensayo OPTIMAL-DIABETES, también publicado en el New England Journal of Medicine, evaluó si un objetivo de presión sistólica menor a 120 mm Hg era superior al de 140 mm Hg en pacientes con diabetes tipo 2. Los resultados fueron neutros: no se redujo la incidencia de eventos cardiovasculares mayores ni la mortalidad.
La doctora Karla Santo, del Hospital Israelita Albert Einstein en São Paulo, recordó que la meta ideal de presión arterial en estos pacientes aún es incierta. La doctora Shawna Nesbitt, de UT Southwestern Medical Center, señaló diferencias entre hombres y mujeres y entre pacientes jóvenes y mayores, y sugirió que los resultados respaldan la idea de tratar la hipertensión de manera más agresiva en diabetes, pero con matices. “Quizás hemos estado agrupando a los pacientes de una manera que no siempre es ventajosa”, reflexionó.
El reto de la atención fragmentada
Un desafío común es cómo aplicar estos resultados en la práctica, especialmente en sistemas de salud fragmentados. Ovbiagele señaló que la atención posterior a un derrame está muy dividida: los neurólogos atienden a los pacientes en el hospital y luego pasan a cuidados primarios. “¿Cómo manejan la utilización de los medicamentos un nefrólogo, un neurólogo y un médico de atención primaria?”, se preguntó.
La doctora Cheryl Bushnell, de la Universidad de Wake Forest, subrayó que los médicos saben qué hacer, pero el problema es el cómo. “Manejar la presión arterial en pacientes con derrame es increíblemente difícil, lo digo como clínica que tiene que asumir esa responsabilidad. ¿Es el neurólogo? ¿El nefrólogo? ¿El médico de atención primaria?”, concluyó.
Implicaciones para México
En México, donde la diabetes tipo 2 afecta a millones de personas y las enfermedades cardiovasculares son una causa principal de muerte, estos hallazgos subrayan la necesidad de un enfoque coordinado entre especialistas. La metformina, el tratamiento de primera línea para la diabetes, a menudo se combina con antihipertensivos como la espironolactona o la enalapril. Sin embargo, la fragmentación de los servicios de salud puede dificultar el seguimiento adecuado.
Los expertos coinciden en que se requieren estrategias personalizadas y un mayor énfasis en la educación del paciente para mejorar la adherencia al tratamiento y el control de la presión arterial, especialmente en poblaciones vulnerables.