Un nuevo informe presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) marcó otro momento histórico en la ciencia del cáncer: un estudio de fase 3 demostró que la “vacuna contra el cáncer” intismeran autogene redujo el riesgo de recaída o muerte en un 42% en comparación con pembrolizumab (Keytruda) solo. Se trata de la primera terapia de neoantígenos y ARNm que alcanza su objetivo de fase 3 en oncología, y forma parte de un conjunto de estudios bien conducidos que muestran el potencial de las vacunas terapéuticas contra el cáncer.
La pregunta ya no es si las vacunas personalizadas contra el cáncer pueden funcionar. Ahora el desafío es cómo acelerar su desarrollo y aumentar el acceso para los pacientes que podrían beneficiarse. En diabetips.info abordamos este avance desde la perspectiva de la salud integral, pues los pacientes con diabetes también enfrentan riesgos oncológicos que requieren atención.
El precedente de BRCA: la ciencia llegó antes que el sistema
La evolución de la genética del cáncer ofrece lecciones valiosas. En 1990, un equipo de la Universidad de California en Berkeley, liderado por Mary-Claire King, identificó la ubicación del gen BRCA1, el primero vinculado al cáncer de mama hereditario. BRCA2 se descubrió cinco años después y, para 1996, la primera prueba comercial para estas mutaciones llegó al mercado. Por primera vez, las personas podían saber si portaban un riesgo heredado antes de que apareciera la enfermedad y tomar medidas potencialmente salvadoras.
Sin embargo, las patentes y el precio mantuvieron las pruebas costosas durante años. Las guías exigían antecedentes familiares antes de realizarlas y nadie en el sistema de salud era claramente responsable de todo el proceso. La ciencia llegó en los años 90, pero el sistema de distribución nunca se puso al día. Tres décadas después, la prueba cuesta unos cientos de dólares, pero aún no llega a la mayoría de los pacientes cuyos cánceres podrían haberse detectado antes o prevenido por completo.
Si queremos que la próxima ola de vacunas contra el cáncer llegue a los pacientes más rápido que las pruebas BRCA, hay varios desafíos que abordar ahora.
Los obstáculos regulatorios y económicos
Las vías regulatorias actuales fueron diseñadas para fármacos idénticos y para dispositivos que realizan la misma función en todos los pacientes. Forzar vacunas personalizadas en una vía tradicional tiene consecuencias. Los requisitos regulatorios y la presión del mercado empujan a los fabricantes hacia indicaciones estrechas, un tipo de tumor y una etapa de la enfermedad a la vez. Cada programa limitado conlleva sus propios costos de ensayo, que finalmente se reflejan en el precio de venta.
Hay señales tempranas de movimiento. Una asociación público-privada de 200 millones de dólares del Instituto Nacional del Cáncer y la Fundación para los NIH, llamada Iniciativa de Vacunas Terapéuticas contra el Cáncer, busca construir redes de ensayos clínicos, estándares de datos e infraestructura para acelerar la generación de evidencia. Un marco que valide la selección de neoantígenos y la plataforma de fabricación, y luego permita una extensión más rápida a nuevos cánceres con evidencia poscomercialización rigurosa, podría reducir costos y ampliar el acceso sin bajar el estándar de seguridad.
La inteligencia artificial también puede reducir costos y tiempos en casi todos los pasos, desde el análisis de tejidos hasta el control de calidad de la fabricación.
El reto de producir una vacuna para cada paciente
Las vacunas personalizadas contra el cáncer no son una píldora convencional que se fabrica en masa y se envía: cada vacuna se elabora para el cáncer específico de un paciente. Consideremos lo que implica llevar una vacuna a un solo paciente:
- Se debe recolectar y preservar adecuadamente una muestra tumoral durante la cirugía.
- Luego se secuencian el tumor y una muestra de sangre, y los científicos usan complejos flujos de datos para identificar neoantígenos y diseñar la vacuna.
- La vacuna debe fabricarse, enviarse y administrarse según lo programado, seguida de años de monitoreo.
Hoy, cada uno de esos pasos pertenece a una organización diferente, con su propio contrato, incentivos y economía, sin que nadie sea responsable de toda la cadena de suministro para un producto único para ese paciente.
Si pensamos en las vacunas contra el cáncer como un fármaco, el costo y la inconveniencia diluirán drásticamente su potencial. Necesitamos definir el “producto” no como lo que hay en el vial, sino como un modelo de atención integral de principio a fin que garantice resultados óptimos de salud.
El desafío de la cobertura y las guías clínicas
Para un paciente individual, prevenir una recaída de cáncer no tiene precio. Pero para un pagador, las vacunas contra el cáncer parecerán una forma muy costosa de prevención, no una terapia requerida para enfrentar una enfermedad actual. Un plan de salud que espera que sus miembros cambien en uno o dos años tiene poco incentivo financiero para pagar un “beneficio” costoso que otro plan cosechará.
Al igual que con las pruebas de detección de cáncer, el acceso se fuerza solo mediante la defensa del paciente y eventual legislación. Pero la economía favorece la prevención de recaídas: una recaída que se convierte en enfermedad metastásica puede significar años de inmunoterapia, imágenes y atención hospitalaria costosas. Los contratos multianuales o basados en resultados podrían permitir a los pagadores compartir esos ahorros, y Medicare, que cubre a muchos pacientes de por vida, no enfrenta el mismo problema de rotación. Los empleadores y los programas directos al paciente pueden abrir más caminos, aunque cada uno plantea preocupaciones de equidad.
En la práctica, las guías clínicas determinan qué se ordena, se cubre y se reembolsa. También son lentas. Muchas guías profesionales aún no se han puesto al día con las innovaciones tecnológicas de los últimos 10-15 años, como las pruebas genéticas y de enfermedad residual mínima. Las terapias personalizadas harán que las guías sean aún más desafiantes, ya que los organismos que las elaboran fueron construidos para evaluar un producto fijo en una población definida. Si las guías tratan cada nueva indicación con una revisión de varios años, las nuevas terapias seguirán superando las recomendaciones. Las organizaciones de guías, las sociedades profesionales y los pagadores deberían acordar ahora cómo evaluarán las terapias de plataforma: qué evidencia es suficiente para extender una recomendación a un entorno relacionado y cómo se utilizarán los datos del mundo real para actualizarla rápidamente.
Una historia real: Gary Keblish
En la reciente Cumbre STAT en Boston, Gary Keblish, un maestro de escuela pública de la ciudad de Nueva York, describió lo que llamó su camino hacia un resultado exitoso después de un diagnóstico de melanoma de alto riesgo en 2019. Después de la cirugía, se inscribió en un ensayo anterior de intismeran autogene y hoy sigue enseñando. Los resultados presentados en ESMO no son una abstracción para pacientes como Gary: son la diferencia entre planear alrededor del próximo escaneo y planear el plan de estudios del próximo año.
Todavía queda mucho por aprender sobre cómo optimizar estas vacunas, en qué cánceres funcionarán y qué tecnologías son mejores. Mientras esa investigación continúa, debemos crear un sistema en el que estas vacunas lleguen a los pacientes lo más rápido posible.
Karen E. Knudsen, Ph.D., MBA, es científica, líder en salud y ejecutiva de negocios; actualmente es CEO del Parker Institute. Othman Laraki es emprendedor tecnológico, inversionista y cofundador y CEO de Color Health.