Para muchas personas con diabetes, reducir el colesterol LDL es una parte fundamental para prevenir infartos y accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, persiste un enigma clínico importante: ¿por qué algunos pacientes experimentan eventos cardiovasculares incluso cuando el LDL alcanza los objetivos recomendados? Cada vez hay más evidencia que apunta hacia la lipoproteína(a), o Lp(a), como una posible pieza de ese rompecabezas. Como resultado, la detección de lipoproteína(a) en personas con diabetes es cada vez más relevante cuando los médicos evalúan el riesgo cardiovascular residual.
A diferencia del colesterol LDL, los niveles de Lp(a) están determinados en gran medida por la genética y tienden a permanecer relativamente estables durante toda la vida. Por lo tanto, un paciente puede seguir un estilo de vida saludable, tomar la terapia hipolipemiante adecuada y alcanzar un nivel excelente de LDL, mientras aún porta un riesgo cardiovascular hereditario sustancial.
Por qué el control del LDL no elimina el riesgo cardiovascular
La diabetes en sí misma aumenta el riesgo cardiovascular, lo que hace esencial el manejo agresivo del colesterol LDL, la presión arterial, la glucosa, la enfermedad renal, el tabaquismo y otros factores de riesgo. Sin embargo, el LDL-C no cuenta toda la historia cardiovascular.
La lipoproteína(a) se asemeja a una partícula de LDL pero lleva una proteína adicional llamada apolipoproteína(a). Los niveles elevados se han asociado de forma independiente con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluidos infartos y accidentes cerebrovasculares.
Es importante destacar que la guía de dislipidemia ACC/AHA 2026 amplió la atención más allá del LDL-C convencional. La guía recomienda medir la Lp(a) al menos una vez en la edad adulta. Identifica niveles de al menos 125 nmol/L, o 50 mg/dL, como un factor que aumenta el riesgo. Los niveles alrededor de 250 nmol/L, o 100 mg/dL, se asocian con un riesgo de ECVA aproximadamente dos veces mayor.
Esto es relevante en la diabetes porque los pacientes pueden tener varios factores de riesgo cardiovascular superpuestos. En consecuencia, un nivel elevado de Lp(a) podría ayudar a explicar por qué el riesgo cardiovascular de alguien parece mayor de lo que sugiere su resultado de LDL-C.
Otro marcador útil es la apolipoproteína B, o apoB. La guía actual señala que la prueba de apoB puede ayudar a identificar riesgo residual relacionado con lipoproteínas, particularmente en personas con diabetes, triglicéridos elevados o LDL-C muy bajo alcanzado.
Para los médicos, el LDL-C sigue siendo central en el manejo del riesgo, pero puede no capturar todas las fuentes de riesgo cardiovascular relacionado con lípidos.
Por qué la prueba de Lp(a) es importante en la diabetes
La prueba de Lp(a) puede ser especialmente útil en personas con diabetes cuyos factores de riesgo cardiovascular convencionales parecen bien controlados. Un panel de lípidos estándar aparentemente favorable no revela necesariamente todas las fuentes hereditarias de riesgo cardiovascular.
La guía actual de ACC/AHA recomienda al menos una medición de Lp(a) para adultos. Debido a que la genética determina en gran medida la Lp(a), los cambios en el estilo de vida generalmente tienen efectos limitados sobre el nivel en sí. Para la mayoría de los pacientes, esto también significa que las pruebas repetidas generalmente son innecesarias a menos que cambie una situación clínica o el tratamiento.
La prueba puede ser particularmente informativa cuando hay enfermedad cardiovascular prematura, antecedentes familiares fuertes, eventos cardiovasculares recurrentes a pesar del tratamiento, o riesgo cardiovascular que parece inesperadamente alto.
Además, saber que la Lp(a) está elevada puede cambiar la conversación sobre el riesgo general incluso antes de que haya un medicamento dedicado a reducir la Lp(a). Los médicos pueden asegurarse de que los riesgos modificables reciban atención cuidadosa, incluyendo LDL-C, presión arterial, control glucémico, tabaquismo, actividad física y peso cuando sea apropiado.
La guía de dislipidemia 2026 establece específicamente que la Lp(a) elevada debe impulsar una reducción más intensiva del LDL-C y el manejo de otros factores de riesgo cardiovascular. Para las personas con diabetes, ese mensaje encaja naturalmente con el enfoque más amplio actual para la reducción del riesgo cardiovascular, renal y metabólico.
Aún así, un resultado elevado de Lp(a) no debe verse de forma aislada. En cambio, los médicos deben interpretarlo junto con el historial de ECVA del paciente, LDL-C, apoB cuando sea apropiado, función renal, presión arterial, estado glucémico y otros indicadores de riesgo.
Terapias emergentes podrían cambiar la conversación sobre la Lp(a)
Quizás la razón principal del creciente interés en las pruebas de Lp(a) es el rápido desarrollo de terapias diseñadas para reducir este factor de riesgo hereditario.
Varios fármacos en investigación están diseñados específicamente para reducir la producción de apolipoproteína(a). Estos incluyen enfoques basados en ARN como pelacarsen, olpasiran y lepodisiran. Otro agente en investigación, muvalaplin, adopta un enfoque oral para reducir la Lp(a).
Los estudios en etapas tempranas e intermedias han producido reducciones sustanciales en la Lp(a). Sin embargo, reducir un valor de laboratorio no es suficiente. La pregunta crítica es si reducir la Lp(a) realmente previene infartos, accidentes cerebrovasculares, muertes cardiovasculares y otros eventos importantes.
Por eso los ensayos de resultados cardiovasculares son tan importantes.
Pelacarsen se está evaluando en el ensayo de resultados cardiovasculares Lp(a)HORIZON en fase 3. Hasta agosto de 2026, aún no se han informado resultados definitivos. Mientras tanto, el ensayo OCEAN(a)-Outcomes en fase 3 está estudiando olpasiran en pacientes con ECVA establecida y Lp(a) elevada. Otros programas en etapa avanzada también están evaluando lepodisiran y muvalaplin.
Por lo tanto, los médicos deben evitar asumir que las reducciones dramáticas de Lp(a) se traducen automáticamente en menos eventos cardiovasculares. Hasta que los ensayos de resultados respondan esa pregunta, estos agentes siguen siendo experimentales y no un tratamiento de rutina.
Aún así, el pipeline representa un cambio importante. Históricamente, descubrir una Lp(a) muy alta ofrecía relativamente pocas opciones dirigidas específicamente al biomarcador. Hoy, identificar Lp(a) elevada puede ayudar a los médicos a caracterizar mejor el riesgo mientras se preparan para un futuro en el que el tratamiento dirigido podría ser posible.
¿Podría la prueba de Lp(a) convertirse en un cuidado rutinario de la diabetes?
En un sentido importante, la conversación ya ha avanzado. La guía de dislipidemia ACC/AHA 2026 recomienda la medición de Lp(a) al menos una vez para cada adulto, no solo para aquellos con diabetes.
Mientras tanto, el enfoque europeo se está moviendo en una dirección similar. La actualización de dislipidemia ESC/EAS 2025 recomienda considerar la medición de Lp(a) al menos una vez durante la edad adulta para refinar la evaluación del riesgo cardiovascular.
Para los médicos de diabetes, esto crea una oportunidad práctica. La Lp(a) puede agregarse a la evaluación del riesgo cardiovascular sin convertirla en otra prueba de laboratorio repetida con frecuencia.
Sin embargo, la medición rutinaria no significa que cada resultado elevado requiera un nuevo medicamento. En cambio, el resultado puede ayudar a revelar un riesgo hereditario que de otro modo podría permanecer invisible.
Esa distinción es importante. Para las personas con diabetes, la prueba de Lp(a) debe complementar las estrategias probadas de prevención cardiovascular, no reemplazarlas. Las estatinas y otras terapias hipolipemiantes indicadas siguen siendo centrales, mientras que el control de la presión arterial, dejar de fumar, la actividad física, la nutrición y las terapias hipoglucemiantes apropiadas con beneficio cardiovascular siguen siendo esenciales.
A medida que surjan datos de resultados de terapias dedicadas a reducir la Lp(a), el valor de conocer el nivel de Lp(a) de un paciente puede ser aún mayor.
Conclusión
Alcanzar un LDL-C bajo sigue siendo una de las estrategias más importantes para la prevención cardiovascular en personas con diabetes. Sin embargo, un valor de LDL en la meta no garantiza que el riesgo cardiovascular haya desaparecido.
La Lp(a) elevada puede ayudar a explicar parte de este riesgo residual porque representa un factor de riesgo cardiovascular en gran medida hereditario que las pruebas de lípidos convencionales pueden pasar por alto.
Las guías actuales ya se han movido hacia pruebas más amplias, con la guía ACC/AHA 2026 recomendando al menos una medición de Lp(a) en la edad adulta. Por lo tanto, medir la Lp(a) en pacientes con diabetes puede ayudar a identificar a aquellos cuyo riesgo cardiovascular merece una atención más cercana y un manejo más intensivo de los factores de riesgo.
La siguiente gran pregunta es terapéutica. Si los ensayos de resultados en curso demuestran que reducir específicamente la Lp(a) previene eventos cardiovasculares, la Lp(a) podría pasar de ser un marcador de riesgo importante a un objetivo de tratamiento accionable.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la lipoproteína(a)?
La lipoproteína(a), o Lp(a), es una partícula que transporta colesterol similar al LDL que incluye una proteína adicional llamada apolipoproteína(a). Su concentración está determinada en gran medida por la genética, y los niveles elevados se asocian con un mayor riesgo cardiovascular.
¿Por qué considerar la detección de lipoproteína(a) en la diabetes?
Las personas con diabetes ya enfrentan un mayor riesgo cardiovascular. Medir la Lp(a) puede identificar riesgo hereditario adicional que puede no ser evidente solo con el LDL-C, particularmente cuando la enfermedad cardiovascular ocurre a pesar de un buen manejo de los factores de riesgo convencionales.
¿Qué nivel de Lp(a) se considera alto?
La guía de dislipidemia ACC/AHA 2026 considera la Lp(a) de al menos 125 nmol/L, o 50 mg/dL, como un factor que aumenta el riesgo. El riesgo cardiovascular aumenta progresivamente a medida que la Lp(a) se eleva.
¿Pueden la dieta y el ejercicio reducir la lipoproteína(a)?
Los hábitos de vida saludables siguen siendo esenciales para la salud cardiovascular en general, pero generalmente tienen poco efecto sobre las concentraciones de Lp(a) determinadas genéticamente. Por lo tanto, el manejo actual se centra en controlar otros riesgos cardiovasculares modificables.
¿Existen medicamentos aprobados específicamente para reducir la Lp(a)?
Varias terapias altamente dirigidas para reducir la Lp(a) están en desarrollo clínico avanzado, pero la evidencia de resultados cardiovasculares sigue siendo la pieza clave que falta. Los médicos deben seguir los resultados emergentes de la fase 3 antes de considerar estas terapias experimentales como parte del cuidado de rutina.
Este contenido no es consejo médico. Para cualquier problema de salud, siempre consulte a un profesional de la salud. En una emergencia, llame al 911 o a sus servicios de emergencia locales.